Ética em Medicina Forense:

violência doméstica, indicadores de abuso

Caso clínico 3

“Imagine que se encontra num Serviço de Urgência hospitalar e dá entrada uma criança do sexo masculino de 7 anos, acompanhada pela mãe e pela psicóloga da escola. A psicóloga referiu que, por comportamentos estranhos por parte da criança, como “despir-se em frente aos colegas da turma e a manipular os genitais” terá sido chamada a avaliá-la, tendo-lhe a criança confidenciado que fazia o mesmo em casa com o tio mas que este teria dito que era “um segredo só deles que não podia contar a ninguém”. O tio da criança estaria a trabalhar em Lisboa há cerca de um mês e ainda não teria regressado a casa.”

a)      Refira como procederia em relação à situação descrita.

Tendo em conta a situação exposta, seria útil obter mais informações sobre o contexto biopsicossocial da criança completando este com informações adicionais provenientes da psicóloga escolar. Até obter um esclarecimento cabal da situação, devemos reter a criança durante o máximo período possível, registando de forma precisa as diversas evidências recolhidas assim como encaminhar a criança para um serviço mais especializado na situação referida (se possível, Médico Legista.)

b)      Se observasse esta criança sem possibilidade de recorrer ao especialista de medicina-legal, como procederia?

Não sendo possível recorrer ao serviço de Medicina Legal, devemos registar de forma precisa, e se possível fotografar, todas as evidências do hábito externo, avaliar a evolução temporal das evidências recolhidas e possível correlação temporal com a suspeita de abuso por parte do tio. Dever-se-ia também questionar a psicóloga sobre quando se verificou o início dos comportamentos inadequados da criança. Correlacionar todas estas evidências com a janela temporal de convivência com o tio para se apurar a veracidade da suspeita de abuso.

c)       Diga justificando qual o diagnóstico mais provável?

Tendo em conta as evidências recolhidas estamos possivelmente perante um caso de abuso sexual, se houver correlação temporal com a convivência com o tio.

Doenças Infeciosas na Atualidade

As doenças infeciosas têm acompanhado a humanidade ao longo da sua existência e desde cedo que captaram a nossa atenção quer pela sua complexidade quer pela grande morbilidade e mortalidade associada. Atualmente existem enumeras doenças infeciosas que preocupam a comunidade médica, a nível mundial, pela sua infecciosidade e contagiosidade mesmo com todo o conhecimento médico e cientifico disponível.

Nos dias de hoje existem doenças como a Cólera e a Tuberculose que apareceram durante a antiguidade clássica e outras como o Middle East Respiratory Syndrome e a Febre Chikungunya, na qual a sua origem é associado ao novo milénio. Com o avanço do conhecimento tecnológico e científico tornou – se mais viável a compreensão e o controlo das doenças.

O combate a este tipo de doenças, tendo como finalidade a sua completa irradicação, é claramente custoso e árduo de se obter. Atente-se, no facto de apenas ter sido possível erradicar uma das muitas doenças infeciosas do Homem até á atualidade, sendo esta a varíola. Estima-se que atualmente os programas de combate a doenças como o sarampo e a poliomielite sejam os mais viáveis para atingir a total e desejada irradicação.

Porém, os fatores responsáveis por criar obstáculos aos programas de luta contra doenças infeciosas são inúmeros. Por exemplo, as alterações climáticas que causam mudanças nos ecossistemas de onde são provenientes os alguns dos vetores que causam a infeção; ações politicas, que resultam em guerras, pobreza e subdesenvolvimento tecnológico; comportamentos de risco como promiscuidade sexual e falta de cuidados de higiene. Tudo isto auxilia á emergência e disseminação de doenças infeciosas, principalmente em países do terceiro mundo pois são estes os mais afetados pelos suprarreferidos fatores. Impõe-se então uma questão essencial, se as populações dos países desenvolvidos experienciassem as condições de vida dos que vivem no terceiro mundo, será que o combate a doenças infeciosas teria mais apoio e daria resultados mais rapidamente? Em muitos casos, é apenas quando uma doença se torna pandémica ou causa epidemia em populações desenvolvidas que se dá maior atenção, tanto por parte dos media como das instituições responsáveis por saúde publica. Um bom exemplo será o da Doença de Ébola da qual se conhecem surtos no médio oriente e áfrica ocidental desde 1976 porém foi apenas após o surto de 2014, que afetou indivíduos norte americanos e europeus, que se redobrou o esforço a nível mundial para encontrar tratamento e vacinação preventiva desta doença.

Concluindo, nos dias de hoje as doenças infeciosas continuam a ser uma grave e perigosa questão na saúde de todos nós, a única diferença para com o passado é que temos mais recursos tecnológicos e mais conhecimento médico para lutar pela erradicação destas doenças. No entanto, ainda se levantam grandes barreiras ao combate de doenças infeciosas tais como a desigualdade socioeconómica entre as nações, a falta de vontade politica e as alterações na Natureza decorridas da ação do Homem. Por isso, para melhorar a prevenção e alcançar a erradicação destas doenças temos de apostar na união dos povos, na entreajuda política dos países desenvolvidos para com os menos desenvolvidos, no financiamento do desenvolvimento tecnológico com objetivo humanitário e não capitalista. Se alcançarmos tudo isto teremos um planeta melhor preparado para lidar com novas doenças infeciosas, tanto emergentes como pré-existentes.

Toxicodependências

As drogas e seus efeitos: Da centralidade da informação à centralidade da relação. Tipos de dependências.

Na atualidade, o acesso às drogas é relativamente fácil. Deste modo, o primeiro contacto, a primeira experiência pode ocorrer em qualquer sítio, em qualquer lugar, a qualquer hora, basta a pessoa o desejar.

Apesar de toda a informação presente em todos os meios sociais, no sentido de prevenir este primeiro contacto, ainda existem jovens que, por pressão do grupo, por distúrbios familiares ou outros motivos pessoais decidem experimentar.

Nos exemplos dados na aula, este primeiro contacto deveu-se à falta de auto estima e tristeza resultante de um mau ambiente familiar, em que os jovens não se sentiam amados, protegidos e não tinham laços afetivos fortes com os seus parentes mais próximos. Assim, apesar de toda a informação divulgada, decidiram potenciar o primeiro contacto.

Na nossa opinião é necessária a formação de professores e pais, ou seja, das pessoas que mais contacto têm com os jovens na atualidade. O papel familiar é muito importante, sendo necessária a adoção de uma postura de compreensão pelos pais, transmitindo toda a informação aos seus filhos, não de forma autoritária, mas sim em forma de conselho e explicação.

Também é importante que os professores criem uma relação de proximidade com os seus alunos de forma a conseguir transmitir todos os aspetos negativos do consumo das drogas e todas as consequências que daí possam advir. É necessário estar atento ao comportamento dos estudantes e, através de conversas, promover a reflexão nos jovens, para que tomem uma decisão consciente e pensada.

Um consumidor de droga não deve ser rotulado simplesmente de toxicodependente. Este deve ser ouvido e acompanhado de forma a resolver não só o problema do abuso, mas todos os medos e receios que o levaram conscientemente a experimentar pela primeira vez. É fundamental a criação de uma relação em que seja possível a partilha de histórias, medos, sustos, sem qualquer tipo de julgamento. É necessária a criação de um ambiente próprio de confidencialidade e segurança.

            Existem vários tipos de dependências, vários tipos de substâncias, sendo as mais frequentes entre os jovens o álcool, cannabis ou ecstasy. Cada uma delas tem os seus próprios mecanismos de ação, podendo ser denominadas de depressoras, estimulantes, entre outras categorias. O seu efeito também varia conforma a idade, sexo, dose, período de exposição, entre outros. Desta forma é necessário um largo conhecimento sobre os efeitos destas substâncias a curto e a longo prazo, bem como conhecer melhor os seus fenómenos de tolerância, abuso e craving. Por conseguinte, a investigação tem um papel importantíssimo relativamente ao conhecimento sobre estes mecanismos e quais as suas consequências.

                Como conclusão, nós consideramos que a divulgação de informação continua a ser essencial. Pais, professores e outros informadores devem ser instruídos para conseguir criar nos jovens um pensamento crítico, administrando-lhes todas as ferramentas necessárias para tomar as melhores decisões. Tudo isto deve ser realizado através da criação de um ambiente de segurança, sem preconceitos.

Sessão de Literatura

Capítulo V

Proceder a uma síntese dos capítulos indicados associada a uma reflexão sobre “O Médico e a sua relação com o Doente no ambiente do “Banco do Hospital”

Este capitulo centra se essencialmente no encontro de João Eduardo com o seu amigo e colega de faculdade Magalhães. Magalhães era um médico da província, tal como João Eduardo fora no início da sua carreira. No entanto, João Eduardo era agora um médico conceituado em Lisboa, pois tinha corrido o risco de vir para Lisboa e tinha tido a sorte de ser convidado por um antigo professor para estagiar como assistente na Faculdade de Medicina.

O encontro entre os dois colegas e amigos ocorre enquanto Magalhães acompanha uma das suas doentes da aldeia a uma consulta. Ambos se sentam no “banco dos doentes” e João Eduardo faz a “pergunta convencional, feita sem levantar a cabeça: «De que é que se queixa?»”. Como não olhou para quem estava à sua frente não reconheceu o próprio amigo, assim como também nunca reconheceria os seus doentes, pois não olhava para eles nem os “via” realmente.

O seu amigo veio a Lisboa para pedir que lhe arranje um emprego em Lisboa. Magalhães está com problemas de dinheiro e também parece sofrer de abuso do álcool.

João Eduardo sente se relutante em ajudar o colega, pois sabe que na cidade é difícil arranjar emprego e existe um preconceito sobre os médicos que vêm da província. No entanto, em parte influenciado pela sua mulher Luísa, que o informa que abriu uma vaga para um médico no Banco da Índias, decidi falar com um dos administradores do banco para que seja Magalhães a ocupar o cargo.

Tal como previra, o administrador do banco não aceita a pretensão de um “João Semana” ao cargo de médico do Banco. Para além de recusar oferecer o cargo a Magalhães por ser um médico de província, sugere que seja João Eduardo a ocupar o cargo.

Um cargo no Banco não era algo que ele ambicionasse, mas permitir-lhe -ia ter uma segurança caso a sua carreira sofresse algum percalço. Por outro lado, lembrava-se do amigo que precisava de ajuda, e que também ele próprio fora em tempos um “João Semana”. Tinha deixado de o ser, porque alguém o tinha ajudado.

A segurança da sua carreira falou mais alto e acabou por aceitar o cargo.  João Eduardo sente se culpado e desiludido consigo próprio. Também ele tinha sido ajudado em tempos e a partir daí tinha erguido a sua carreira. Nesta fase reflete sobre a que custos tinha conseguido o estatuto que hoje detinha e se de facto tinha tido sorte ou se tinha sido a sua tenacidade a levá-lo ao ponto em que se encontra. Será que tinha tido sorte? Será que tinha prejudicado alguém para ter a carreira que desejara? Não ajudou o seu amigo, ficando com um cargo de que não necessitava, ele que também tinha sido um médico de província. Que era feito dos seus valores?

A sociedade e o mundo do trabalho em particular vivem muito de preconceitos e competição. Para João Eduardo era ser médico de província ou da cidade, era ter mais um cargo para ter mais estabilidade. E para nós? Se não são estes os preconceitos são outros semelhantes. Todos queremos as melhores escolas, os melhores campos de estágio, os melhores projetos. É certo que para sermos bons médicos temos de ter uma boa formação, mas ser médico é mais que formação e técnica. Como é que podemos tratar pessoas doentes e vulneráveis se nos esquecemos do que é a humanidade? Se não somos capazes de a ver nos nossos a humanidade nos nosso colegas e amigos. A medicina é um trabalho de equipa, é preciso confiar em quem trabalha connosco.

A “máquina” que move o mundo do trabalho e o cansaço podem desumanizar a nossa profissão. Talvez seja mais fácil não ver realmente quem se senta à nossa frente, mas é o nosso papel não deixar que a medicina se desumanize. As pessoas que vão ao médico recorrem a um estranho e nele confiam a sua vida. Por muito que a vida nos empurre e puxe na direção errada devemos ser firmes nos nossos valores, porque os nossos doentes merecem, e porque todos nós antes de sermos médicos vamos jurar “prometo solenemente consagrar a minha vida ao serviço da Humanidade”. 

Tal como disse Luísa:

“Ser útil a alguém é, pelo menos, sentirmo-nos menos sós. Menos crestados por dentro, João. De contrário, o nosso pequeno espaço humano vai-se fechando, até ficarmos lá dentro tão emparedados que nem um grito se ouvirá cá fora. Já nem vale a pena gritar, não é isso, João?”    

Não podemos deixar chegar o tempo em que já não vale a pena gritar.

Filme “A Vida é Bela”

1.      O perfil da personagem principal e a forma como os seus traços de personalidade são importantes para o desenrolar da ação.

Guido, a personagem principal, é um pai de família judeu, que vive para a família, animando os seus dias ao torna-la numa audiência que tenta entreter, inspirar e celebrar o mundo com ele.

No decorrer do filme apresenta-se como uma figura representativa do humor, altruísmo e amor puro. Altruísta porque age de forma a atenuar o sofrimento das pessoas que mais gosta, a mulher e o filho, contribuindo ao mesmo tempo e involuntariamente (talvez) pela atenuação do sofrimento, da tristeza e do espírito depressivo dos restantes membros do campo de concentração onde se encontram. Guido tenta a todo o custo, com o amor belo e incondicional de pai, proteger Giosué do mal de que a raça humana é capaz desde o momento a partir do qual são enviados para o campo de concentração. A sua vasta imaginação continua a prosperar e é desafiada pela cada vez mais dura realidade que vão enfrentado no passar dos dias.

Todavia, esta mistura de humor e altruísmo pode ser interpretada como um certo egoísmo inconsciente de Guido, o qual transforma também a sua própria realidade numa fantasia de forma a proteger, ocupar e afastar o seu pensamento do sofrimento, negatividade, tristeza e depressão.

Independentemente de quais os verdadeiros motivos desencadeantes destes traços de personalidade de Guido, é indubitável que a sua forma de ser e agir permitiu ao seu filho vivenciar uma experiência potencialmente traumática como aquilo que viria a ser uma última memória dos momentos de cumplicidade, amizade e amor com o seu pai.

2.       O humor assume um papel relevante na evocação e análise crítica do passado, bem como na perceção do presente e do futuro. Refletir sobre os limites desse humor e sobre os potenciais riscos da sua utilização em abordagens de momentos sombrios como o Holocausto.

Roberto Benigni, realizador e escritor desta obra cinematográfica, realizou uma abordagem, talvez, um pouco arriscada uma vez que usou humor para relatar e caracterizar um dos periodos mais sombrios da história do ser humano. Ao reproduzir no filme um tema como este: o holocausto e, na qual, nos restantes filmes é tratado e abordado de uma forma mais séria, sóbria e severa,  assumiu um risco deveras elevado. Esta foi, sem dúvida alguma, uma abordagem diferente, mas achamos que resultou. Esta perrmitiu  não só ao espectador ter uma diferente perspetiva daquele período, mas contribui, também, para uma reflexão profunda sobre o que de facto eram os pensamentos dos prisioneiros e o que faziam na tentativa de escapar aquela realidade dura, cruel e injusta.

Benigni ao usar um método de abordagem que não era de tudo usado na altura, conseguiu proporcionar, na mesma, uma experiência e perspetiva diferente no espectador, ou seja, dependo da criatividade de cada um, é sempre possível contar uma história, marcar um espectador, provocar reflexão, causar impacto se o trabalho for realizado com qualidade, empenho e, neste caso, com grande respeito em relação a um dos piores momentos da história da humanidade.

3.      Comente o contexto ético-político-social em que o filme se desenrola, justificando.

O filme desenvolve-se numa época política liderada pelo partido de extrema-direita, cujas ideologias viriam a culminar no Nazismo e, consequentemente, no Holocausto. Expõe uma época marcada pelo genocídio irracional e imoral de todos aqueles que não correspondessem aos critérios definidos como perfeitos da raça Ariana. Esboça a indiferença das pessoas que defendiam esse regime perante os vários comportamentos racistas e desumanos que eram praticados na época.

Temos o exemplo do governador que iria discursar sobre a perfeição da raça Ariana perante as crianças de uma escola. Temos a diretora dessa mesma escola, cuja preocupação era a dificuldade dos exercícios matemáticos a que as crianças eram sujeitas e não o típico exemplo utilizado nestes mesmos exercícios: “Um demente custa 4 marcos por dia. Um aleijado, 4 marcos e meio. Um epilético, 3 marcos e meio. Considerando que a média é de 4 marcos por dia e há 300 000 doentes, quanto pouparia o Estado se esses indivíduos fossem eliminados?”, uma questão que desvalorizava tão facilmente a vida de alguns, desvalorização essa que era transmitido desde a infância. Porém, este não chocava os presentes uma vez que naquele período era defendida a ideia de eutanásia em doentes físicos e mentais para que o Estado tivesse mais recursos para os outros doentes.

O médico, um homem cuja profissão deveria incidir na proteção daqueles que acudam à sua ajuda, revela-se aqui como um homem demasiado centrado nele próprio e nas suas adivinhas, esquecendo a tragédia que o rodeava.

Bioética em Ciência e Investigação

CASO 1

Perante a informação apresentada no caso, não é possível retirar conclusões definitivas, sendo, no entanto, possível verificar que a conduta do investigador foi eticamente incorreta.

Durante um protocolo de investigação, é obrigatório o uso do número mínimo de animais necessários. Neste caso, o investigador ao administrar o fármaco aos últimos cinco ratinhos sem realizar o teste para os efeitos tóxicos, acabou por sacrificar cinco animais sem ter sido retirado qualquer tipo de informação útil do seu sofrimento.

Por outro lado, neste exemplo, é posto em causa a integridade. A Declaração sobre a Integridade Científica refere-se ao conceito como o modo de ser e de se agir independente de conveniências particulares e ser-se imune a pressões exteriores, suscetíveis de influenciarem comportamentos, de acordo com interesses sectários. Neste caso, a integridade foi comprometida por um interesse pessoal do investigador que pretendia ir de férias.

Adicionalmente, põe -se em causa a responsabilidade social. Como o investigador não concluiu o estudo dos efeitos tóxicos, não se sabe se aqueles ratinhos não teriam uma reação negativa ao fármaco em estudo. Não se sabe, porventura, se a dose administrada nesses ratinhos teria sido a dose com maior concentração. Este tipo de ação é extremamente perigosa tendo em conta que, quando o fármaco for experimentado em humanos, poderá levar a efeitos tóxicos e danosos para a saúde, que poderiam ser evitados com uma correta conclusão do estudo.

Por último, não existe método de cálculo estatístico eficaz para conseguir extrapolar informação de 45 ratinhos para 50 ratinhos. Seria necessário um número maior de análises para que esta extrapolação fosse significativa.

CASO 2

Neste caso, está em causa a responsabilidade social, porque, mesmo não tendo provocado alteração dos resultados, este erro é potencialmente enganoso. Assim, se este estudo servir de base a estudos posteriores, os seus resultados poderão ser inválidos, e tudo isto devido ao erro inicial.

Adicionalmente, este caso põe em causa a honestidade e a integridade do investigador, pois o mesmo decide ignorar o erro e não comunicar à revista.

Uma das soluções possíveis para este caso seria a elaboração, por parte do investigador, de uma errata, explicando o erro matemático, e submetendo para a revista.

CASO 3

O respeito e a confidencialidade são aspetos éticos a considerar em investigação. Tendo em conta que a recolha de dados efetuada pelo Dr. Wexford, IP, inclui informação de cariz genético não será ético e correto fornece-los a outra equipa de investigação. Para além disso, ceder os dados individuais continua a ir contra os princípios da ética, uma vez que os participantes concordaram e assinaram um consentimento informado que dizia respeito apenas ao estudo dirigido pelo Dr. Wexford. Por outro lado, se o mesmo decidisse proceder à realização do estudo ponderado pela outra equipa também não seria justo e credível essa mesma equipa ficar com todo o mérito e responsabilidade dessa investigação, pois não tiveram que despender tempo nem recursos financeiros para proceder à recolha de dados.

Para tentar solucionar o cerne da questão, “Devo partilhar ou não os dados que recolhi?”, é muito importante que o IP tenha informação suficiente para conseguir decidir. Para tal, o mais correto seria sujeitar este problema à análise da comissão nacional de proteção de dados e à comissão de ética. Portanto, facilmente se percebe que a decisão não compete apenas ao Dr. Wexford, mas também a outras entidades igualmente responsáveis pela investigação em curso.

Propor uma colaboração entre as duas equipas seria a melhor solução para esta situação, pois para além de se poupar recursos financeiros estava também a contribuir para o avançar mais rápido da ciência.

A investigação com seres humanos pode gerar inúmeros dilemas e impedimentos à investigação ou à apresentação de dados. Posto isto, é fundamental que se proceda com precaução e que sejam adotados procedimentos, processos de tomada de decisão e métodos que outras comissões e entidades defendem e que devem ser respeitadas. 

Etica e Medicina Paliativa

A medicina paliativa é uma especialidade abrangente, que tem como objetivo geral melhorar a qualidade de vida dos doentes que enfrentam doenças graves e incuráveis, prevenindo e aliviando o seu sofrimento. Esta amenização do sofrimento é realizada com recursos à identificação e tratamento da dor físico, mas tendo em conta fatores psicológicos, sociais e espirituais.

O início dos cuidados paliativos modernos remonta à década de sessenta do século XX, com a fundação do Hospício de S. Cristóvão, em Londres, por Dame Cicely Saunders.
Os cuidados paliativos, em Portugal, são uma actividade recente, tendo as primeiras iniciativas surgido apenas no início dos anos 90 do século passado. No entanto, já há relatos de visão paliativa em textos médicos portugueses no século XVI. Este dado interessante contrasta, porém, com a demora bastante significativa da implantação dos cuidados paliativos em Portugal, se o compararmos com a realidade de outros países europeus.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os cuidados paliativos devem estar de acordo com alguns princípios fundamentais. De entre estes princípios, destacamos os seguintes:

·         Os cuidados paliativos têm como fundamento melhorar a qualidade de vida, dar confiança à vida dos pacientes e prepará-los para a morte, fazendo-os encarar esta como um processo natural. É neste contexto que este tipo de cuidado médico tem em conta os aspetos espirituais e sociais do paciente;

·          Os cuidados paliativos devem privilegiar uma abordagem multidisciplinar, por meio de diferentes profissionais, tais como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, assistentes sociais, entre outros. Isto tem como objetivo dar-se ao paciente e à sua família a capacidade de lidar com os seus problemas.

·         Este tipo de cuidados devem ser dados desde as fases mais iniciais da doença e não apenas na fase terminal.

Do artigo Mount BM. The 10 commandments of healing. J Cancer Educ. 2006Spring;21(1):50-1, escolhemos dois “mandamentos” e fizemos uma reflexão relacionada com a temática ética e medicina paliativa.

“Attend to you whole needs”

Segundo o “mandamento” a pessoa no seu todo é constituída pelos elementos corpo, mente e espírito. Assim, tratar de alguém é muito mais que tratar os seus sintomas físicos e as manifestações clinicas da doença. Devemos debruçar-nos também sobre a forma como a doença intervém na mente e espírito da pessoa. Deste modo, o cuidado sobre esta identidade mais abstracta tem grandes repercussões na melhoria do estado de saúde dos doentes. Consideramos que cada paciente é diferente em cada um destes elementos chave. Com isto, não tratamos um doente apenas com os conceitos que nos foram leccionados, mas através da percepção desta diferença e de gestos que os dignifiquem. O que dignifica o doente que vemos hoje pode não ser o mesmo que dignificará o doente, com a mesma patologia, que iremos observar no dia seguinte. Essa noção não está “escrita” no nome da doença, é um valor intrínseco único e cabe-nos a nós reflectir sobre ele.

“Listen to your intuition”

Devemos seguir os nossos instintos e não limitar a nossa acção como médico aos conceitos que aprendemos na escola. Uma vez que “somos seres espirituais” e o nosso trabalho “é espiritual, cheio de significado e propósito” os nossos instintos carregam respostas a muitas questões que surgem na prática clínica.